Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) to podawanie estrogenów — zwykle w połączeniu z progestagenem — w celu złagodzenia objawów wynikających z wygaśnięcia funkcji jajników po menopauzie. Jest najskuteczniejszą znaną metodą leczenia objawów naczynioruchowych, czyli uderzeń gorąca i nocnych potów.
Historia tej terapii jest nietypowa: przez dekady stosowana szeroko, po 2002 roku gwałtownie porzucona, a w ostatnich latach częściowo zrehabilitowana. Zrozumienie tej historii jest potrzebne, by ocenić dzisiejsze zalecenia.
Co się stało w 2002 roku
Badanie Women’s Health Initiative (WHI) przerwano przedwcześnie, gdy wykazało wzrost ryzyka raka piersi, choroby wieńcowej, udaru i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących HTZ. Publikacja wywołała gwałtowny spadek stosowania terapii na całym świecie — w niektórych krajach o ponad 70%.
Późniejsze analizy ujawniły jednak istotne ograniczenie: średni wiek uczestniczek wynosił 63 lata, a więc badanie objęło w większości kobiety wiele lat po menopauzie, nie te rozpoczynające terapię w okresie okołomenopauzalnym. Ponowne analizy z podziałem na grupy wiekowe pokazały, że profil ryzyka i korzyści jest zupełnie inny w zależności od wieku rozpoczęcia.
Okno terapeutyczne
Z tych analiz wyrosło pojęcie okna terapeutycznego: HTZ rozpoczęta przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od menopauzy ma korzystny bilans korzyści do ryzyka u kobiet z objawami. Rozpoczęta później — bilans staje się niekorzystny.
| Moment rozpoczęcia | Bilans korzyści i ryzyka |
|---|---|
| Przed 60. r.ż. lub do 10 lat od menopauzy, przy objawach | Korzystny |
| Po 60. r.ż. lub ponad 10 lat od menopauzy | Niekorzystny — zwykle nie zaleca się rozpoczynania |
| Przedwczesna niewydolność jajników (przed 40. r.ż.) | Zalecana co najmniej do wieku naturalnej menopauzy |
Wskazania
- Objawy naczynioruchowe — uderzenia gorąca, nocne poty; główne wskazanie.
- Zespół moczowo-płciowy menopauzy — suchość pochwy, ból przy stosunku, nawracające infekcje dróg moczowych. W tym wskazaniu często wystarcza estrogen miejscowy (dopochwowy), którego wchłanianie ogólnoustrojowe jest minimalne, a profil bezpieczeństwa znacznie korzystniejszy.
- Zapobieganie osteoporozie u kobiet z podwyższonym ryzykiem złamań, gdy inne metody są nieodpowiednie.
- Przedwczesna niewydolność jajników — tu terapia nie jest opcją, lecz standardem postępowania.
Przeciwwskazania
- Przebyty lub podejrzewany rak piersi.
- Nowotwór estrogenozależny, np. rak endometrium.
- Niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych.
- Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub zatorowość płucna.
- Przebyty zawał serca lub udar.
- Czynna choroba wątroby.
Co zmienia droga podania
To jeden z najistotniejszych praktycznie szczegółów. Estrogeny podawane przezskórnie (plastry, żele) omijają pierwszy przejście przez wątrobę i — w odróżnieniu od postaci doustnych — nie zwiększają istotnie ryzyka zakrzepicy. Dlatego u kobiet z czynnikami ryzyka zakrzepowego preferuje się drogę przezskórną.
Podobnie estrogen stosowany miejscowo dopochwowo w zespole moczowo-płciowym ma minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe i bywa dopuszczalny nawet u części kobiet z przeciwwskazaniami do terapii ogólnoustrojowej — decyduje o tym lekarz prowadzący.
HTZ a życie seksualne
Objawy menopauzy wpływają na seksualność dwutorowo: bezpośrednio, przez suchość pochwy i ból przy stosunku, oraz pośrednio, przez zaburzenia snu i obniżenie nastroju. HTZ działa na oba te tory.
Nie jest natomiast lekiem na spadek libido jako taki — jego przyczyny bywają w tym okresie równie często psychologiczne i relacyjne co hormonalne. Przy utrzymujących się trudnościach pomocna bywa terapia seksualna. Utrzymujący się ból przy stosunku to osobne zagadnienie: dyspareunia.
Najczęściej zadawane pytania
Bilans korzyści i ryzyka zależy przede wszystkim od momentu rozpoczęcia. Terapia rozpoczęta przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od menopauzy, u kobiet z objawami, ma bilans korzystny. Rozpoczęta znacznie później — niekorzystny.
Badanie WHI z 2002 roku wykazało wzrost ryzyka, ale objęło głównie kobiety w średnim wieku 63 lat, a więc wiele lat po menopauzie. Ponowne analizy z podziałem na grupy wiekowe pokazały odmienny profil ryzyka u kobiet rozpoczynających terapię w okresie okołomenopauzalnym. Przebyty rak piersi pozostaje bezwzględnym przeciwwskazaniem.
Estrogeny przezskórne omijają pierwsze przejście przez wątrobę i nie zwiększają istotnie ryzyka zakrzepicy, w odróżnieniu od postaci doustnych. Dlatego u kobiet z czynnikami ryzyka zakrzepowego preferuje się plastry lub żele.
Zwykle nie. W zespole moczowo-płciowym menopauzy często wystarcza estrogen miejscowy dopochwowy, którego wchłanianie ogólnoustrojowe jest minimalne, a profil bezpieczeństwa znacznie korzystniejszy.
Źródła
- Rossouw J. E. i in., Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women (WHI), „JAMA” 288(3), 2002.
- The North American Menopause Society, The 2022 Hormone Therapy Position Statement.
- Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy — rekomendacje dotyczące HTZ.